ارزیابی سلامت زنان

بررسی سلامت زنان از جمله عواملی است برای انتخاب پزشک، ارزیابی پزشک و ارزیابی خدمات

• آیا پزشک خصوصی دارید؟
• • بله
  • خیر
  • اطلاعی ندارم
• اگر پاسخ شما مثبت است لطفا پاسخ سوالات زیر را بدهید.
• خدمات درمانی دریافتی خود را مشخص کنید:
• • متخصص اطفال
  • زنان و زایمان
  • پزشک خانوادگی
  • متخصص داخلی
  • غیره
• لطفا آدرس مطب پزشک خصوصی خود را وارد کنید:
• آیا برای درمان بیشتر بیماری های خود از همین پزشک استفاده می کنید؟
• • بله
  • خیر
• آیا طبق نظر پزشک خود بیمارستانتان را عوض می کنید؟
• • بله
  • خیر
• اگر بخواهید بستری شوید، کدامیک را ترجیح می دهید؟
• • پزشک خود
  • پزشک بیمارستان
  • مطمئن نیستم
  • بستگی دارد
• رده ی سنی:
• • کمتر از 18 سال
  • 18-30
  • 31-44
  • 45-54
  • 55 به بالا
• آیا تا بحال برای زایمان بستری شده اید؟
• • بله
  • خیر
• آخرین باری که برای زایمان بستری شدید چه زمانی بود؟
• • سال گذشته
  • 1-5 سال گذشته
  • بیشتر از 5 سال پیش
• نام بیمارستانی که در آن بستری بودید را بنویسید.
• آیا برای چیزی بجز زایمان بستری شده اید؟
• • بله
  • خیر
• اگر پاسخ مثبت است، چه زمانی بوده است؟
• • سال گذشته
  • 1-5 سال گذشته
  • بیشتر از 5 سال پیش
• نام بیمارستانی که در آن بستری بودید را بنویسید.
• آیا بیرون از منزل شاغل هستید؟
• • شغل تمام وقت
  • شغل پاره وقت
  • شاغل نیستم
  • غیره
• اگر شاغل هستید حقوق ماهیانه خود را ذکر کنید.
• وضعیت تاهل:
• • مجرد
  • متاهل
• تعداد فرزندان:
• • 0
  • 1-2
  • 3-5
  •  بیشتر از 5